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汗证中医辩证论治

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  多汗症(hyperhidrosis)是多种病因导致的自发性多汗,表现为阵发性局限性或全身性出汗增多,常为两侧对称性,但也可见偏身多汗。正常人在生理情况下排汗过多,见于运动、高温环境、情绪激动以及进食辛辣食物时。另一类为自发性出汗,见于炎热季节。这种出汗多为对称性,且以头颈部、手掌、足底等处为明显。本节介绍的自发性多汗症,是指并非在上述情况下发生的异常出汗过多。根据多汗的部位多汗症可分为:①全身型:多为功能性或躯体病变引起;②偏身型:多为中枢性病变,特别是间脑病变所致;③传导束型:多为中枢性病变,特别是间脑病变所致;④节段型:多为脊髓侧角或交感干病变所致;⑤末梢型:表现为手掌、脚掌和腋下多汗等,多为体质性;⑥局部型:多为反射性,如食用**性食物。局限性多汗症,常始于儿童或青春期,男女两性均可发生,有的有家族史,可以持续几年,至25 岁以后有一个自然减轻的倾向。生理性髓性多汗症,有家族遗传倾向。
  【病因病机】
  中医把出汗作为重要的辨证依据,白天多汗叫自汗,由于阳虚气虚不能敛汗所致。晚上睡觉多汗叫盗汗,多是阴虚所致。热病辨证,伤寒恶寒发热,无汗为表实,有汗为表虚。阳明经热有大汗出等。多汗症可分为全身性与局部性多汗症,前者可根据中医辨证治疗,后者多汗见于手足、前额、腋部、外阴等处,多属肺胃热盛,或湿热郁蒸,或阴虚火旺等所致。
  多汗症病因一般可分为器质性疾病和功能性失调两种。前者主要见于内分泌失调和系统性疾病,如糖尿病、甲状腺功能亢进、高血压、垂体功能亢进、充血性心衰;神经系统疾患,如脑震荡、偏瘫、脊柱外伤;肿瘤,如转移性肿瘤、类癌;以及感染性疾病,如疟疾、结核、波浪热等。功能性多汗症一般以精神性出汗较多,如高度情绪**如精神紧张、激动、恐怖、焦虑、痛苦、愤怒所引起。由于精神损伤或由于情绪冲动使神经冲动增加,乙酰胆碱分泌量增多而产生多汗,还可由于汗腺神经紧张性增加,交感神经失调而致多汗,月经期可出现多汗症,多汗症还可发生在一些遗传综合征。

  【辩证施治】
  
  [卫表不固]自汗为主,时时汗出,以头部及胸背部为多,动则尤著,神疲乏力,面色少华,平素易感冒。舌质偏淡,苔薄白,脉细弱。本证多见于先天不足、后天失调及病后体质虚弱的小儿,以肺卫气虚证候为主.由于肺气虚则卫气亦弱,卫外不固,腠理疏松,津液外泄。反复出汗导致气虚加重,汗出更不能收。
  [治法]益气固表 敛汗止汗
  [方药]玉屏风散合牡蛎散 药用黄芪、防风、白术、生牡蛎、浮小麦、麻黄根等。脾胃虚弱,纳呆便溏者,加橹豆衣、山药、扁豆、砂仁;心阳虚者加桂枝、人参、五味子;肾阳虚者加附片、鹿角胶、枸杞子等。
  按:本证若兼见面色萎黄,纳少便溏,肢末不温者,可由黄芪建中汤;面色咣白,气血不足,心悸肤冷,舌淡苔润,脉弱者,宜参附龙牡汤加浮小麦。由于表虚卫外不固之小儿,极易感冒,此时固表则碍邪,解表则耗正,可用柴胡桂枝汤和解表里,若新感初着表证明显者,又当解表为先,但切勿表散太过。
  
  [营卫不和]自汗为主,汗出遍身,或恶风.不发热,或伴有低热,精神倦怠,胃纳欠佳,舌淡红,苔薄白,脉细缓。本证所见系卫阳不足,营阴外泄之证候,多见于病后邪虽祛而正气未复,营卫失和,卫气不能外固,营阴不能内守,津液不能固摄而迫津外泄引起自汗。
  [治法]调和营卫
  [方药]黄芪桂枝五物汤加味 药用 桂枝、白芍、黄芪、浮小麦、煅牡蛎、炙甘草、生姜、大枣等。若精神倦怠,胃纳不振,面色少华者可加山药、太子参、生山楂等;若表证未解,兼有汗出恶风者,可用桂枝汤;若表证已解,里热未清者,可加黄芩、知母。
  
  [气阴不足]以盗汗为主,汗出较多,神萎不振,形体消瘦,或低热,口干,唇红,舌质嫩红,苔少,脉细弱。本证多见于热病后气阴受损,或素体气阴两虚者,由于脏腑失养,阴阳失衡,病位在心肺。因心主血属营,肺主气属卫,气虚不能敛阴,营阴难以自守,血虚不能养心,心液失藏而汗出,故既有气虚诸证,又兼阴虚诸证。
  [治法]益气养阴
  [方药]黄芪生脉饮加味 药用人参、麦冬、五味子、生黄芪等。心阴虚者重用柏子仁、生地;肾阴虚者加熟地、龟版、黑大豆;肝阴虚者加白芍、乌梅、炒枣仁、生牡蛎;肺阴虚者加地骨皮、百合;睥阴虚者加玉竹、山药等。若气虚不甚者方中人参可用党参、太子参;若兼有阴虚者则用北沙参,重者用西洋参。
  按:本证若见阴虚偏甚,潮热心烦,手足心热,睡卧不宁,舌质红绛少津,可合秦艽鳖甲汤;若气血虚亏,心失所养,面色不华,口唇爪甲淡而无华,心悸怔忡,可合归脾汤加龙骨、牡蛎、浮小麦等。
  
  [阴虚火旺]盗汗为主,头身汗出较多,甚则淋漓不止,形体消瘦,口渴颧红,烦躁易怒,夜寐不宁,唇燥口干,便秘尿赤,舌尖红起刺,苔光或剥,脉数。本证多见于素体阴虚之小儿,或热病后阴伤,郁热未尽而盗汗淋漓。病机特点为营阴不足,心火上炎,或肾阴虚损,虚火内扰,故有阳常有余,阴常不足诸证。
  [治法]滋阴降火
  [方药]当归六黄汤加减 药用当归、生黄芪、生地、熟地、黄芩、黄连、黄柏等。食欲不振者加生谷芽、砂仁、生山楂;自汗者加白术、防风;苔厚腻者去生地、熟地,加陈皮、茯苓、泽泻。
  按:本证若但见阴虚火旺而湿热内阻者,可用大补阴丸加减,也可用知柏地黄丸;肺肾阴虚者可用麦味地黄丸;潮热盗汗者,可用秦艽鳖甲汤。此外,肝经湿热阻郁者,也可用龙胆泻肝汤加减治之。
 
  [脾胃积热]自汗盗汗并见,头额心胸四肢多汗,病程较短,面色黄,颊红,口臭纳呆,腹胀腹痛,或肚腹胀大,大便或秘或泻,夹有不消化食物残渣,小便或黄或如米泔,睡卧不宁,骱齿易惊,或夜间潮热,苔黄腻较厚,脉滑。本证为汗证中之属实者,常因食滞化热,湿热蕴蒸所致.小儿脾胃虚弱,饮食不知自节,若恣食肥甘厚味,。积滞不化,郁而生热,积热蒸腾,迫津外泄则汗出不已。
  [治法]清热导滞 理脾消积
  [方药]曲麦枳术丸加味 药用焦神曲、炒麦芽、炒白术、炒枳实、生山楂、槟榔、炒莱菔子、鸡内金、黄芩、黄连、银柴胡等。热盛者加龙胆草,低热者加地骨皮;大便秘结者加大黄;食积湿阻苔白腻者,用保和丸加减。
  按:本证若有明显食积中州者,症见入暮身热,夜间盗汗,晨起热退身凉,苔厚腻,口臭者,可用四逆散合保和丸或木香槟榔丸加减。若食滞化热,肚腹灼热,口中气臭,夜间磨牙,舌苔黄腻者,可用保和丸合凉膈散消导泄热,积消则热平而汗止。
  盗汗详见盗汗中医辩证论治
  【其它疗法】
  
   一、中药成药
  
  1.黄芪生脉饮 用于气阴不足之汗证。
  2.麦味地黄口服液 用于阴虚盗汗。
  
  二、单方验方
  
  1。橹豆衣30g,红枣20g,水煎服,连服3—7日.用于各种虚汗证.
  2。糯稻根30g,浮小麦、瘪桃干各lOg。水煎服。用于自汗。
  3.浮小麦30g,麻黄根6g。水煎代茶饮。用于自汗。
  4.瘪桃干10个,水煎服,有收敛止汗作用。适用于各种汗证。
  
  三、药物外治
  
  1.牡蛎粉、五倍子粉等量调匀,适量外扑,或用龙骨、牡蛎等份,研极细末,每晚睡前外扑。用于表虚自汗不止者。
  2。五倍子粉适量,温水或醋调成糊状,外敷脐部.或与明矾等量,各研细末,入温水调匀,做成药饼如铜钱大小.每次临睡前调成糊状,敷脐部,再用胶布固定.有固表敛汗之功。
  
  四、食疗方药
  
  1。黑豆煮烂,每日适量食之,有健脾固表之功.
  2.鸭血糯米适量,煮烂食之,有补血和营之功。
  3。扁豆、红枣适量,煮烂食汤及豆,有健脾利湿止汗之功。
  
  【预防护理】
  
  一、预防
  1。进行适当的户外活动与体育锻炼,增强体质。
  2.注意病后调理,避免直接吹风,以免受凉感冒。
  3.合理喂养,饮食有节,避免饥饱无度及肥甘过度,以免损伤脾胃。
 
  二、护理
  1.减少剧烈活动,注意个人卫生,保持皮肤干燥,汗多时用柔软干毛巾或纱布擦干,勿用冷毛巾,以免着凉。
  2.多饮开水.不吃或少吃饮料,忌食辛散食品及药物。
  3.室内温度湿度要调节适宜。
  
  【文献选录】
  《诸病源候论。小儿杂病诸候.盗汗候》;“盗汗者,眠睡而汗自出也,小儿阴阳之气嫩弱,腠理易开,若将养过温,因睡卧阴阳气交津液发越而汗自出也。”
  《幼科发挥.诸汗》:“汗者心之液也。头汗不必治。小儿纯阳之体,头者诸阳之会,心属火,头汗者,炎上之象也,故头汗者,乃清阳发越之象,不必治也。”
  《医宗必读。汗》:“心之所藏,在内者为血,在外者为汗。汗者心之液也,而肾主五液,故汗症未有不由心肾虚得者。心阳虚不能卫外而为固,则外伤而自汗,肾阴衰不能内营而退藏,则内伤而盗汗。”
  《幼科铁镜.出汗》:“出汗者,寝中通身如浴,觉来方知,属阴虚,营血之所至之。冶宜四物汤加黄芪、浮小麦、黄连。煎服。有自汗者,不时而出,动则乃息,属阳虚,卫气之所司也,治宜补中益气汤加麻黄根、浮小麦、麦门冬,煎服。有脾虚泄泻自汗,而汗出有时者,此症大虚。治宜六君子汤,或附子理中汤,姜枣引,煎服。”
  《景岳全书.小儿则.盗汗》:“小儿之气未充,腠理不密,所以极易汗出。故凡饮食过热,或衣被过暖,皆能致汗。东垣诸公云此是小儿常事,不必治之。然汗之根本由于营气,汗之启闭由于卫气.若小儿多汗者,终是卫气虚所以不固。汗出既多,未免营卫血气愈有所损而衰赢之渐未必不由乎此。此所以不可不治也。大都治汗之法,当以益气为主,但使阳气外固则阴液内藏而汗自止矣。”
  
  【现代研究】
  一、内治法研究
  陈乃麦报道用炙甘草汤治小儿汗证32例,基本方为:炙甘草、阿胶、麻仁各5g,人参2g,生地lOg,桂枝3g,麦冬6g。大枣3枚,生姜3片,为7岁小儿量.临床可随年龄大小增减药量。对表虚明显,漏汗不止者,可加生黄芪5g,每日1剂,水煎分3次服,5岁以下儿童每日可服5次。结果32例全部治愈。其中服药5剂痊愈者18例,9剂痊愈者11例,12剂痊愈者3例。因而认为“汗为心液”,心脏受损,功能失调,或心之气阴不足,均可致汗出不止。“损其心者,调其营卫”,炙甘草汤以人参、大枣补心气;地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血,以资心脉之本源,桂枝、生姜通阳气,调营卫.合而用之,可使受损之心脏得以补养,失调之功能得以恢复,不治汗而汗自止。
  张小平报道用九味汤治疗小儿汗症50例,方用桑叶、玄参、麦冬、白芍、当归、花粉各]Og,乌梅、甘草各6g,五味子3g,煎汤代茶饮之。治疗结果:经用药1周汗出明显减少,治疗2周出汗消失32例;用药2周汗出减少,仪表现为皮肤湿润17例,用药2周以上仍出汗1例。九味汤为疏风祛邪、敛汗养阴之品。方中以苦甘寒之桑叶轻清疏表祛邪、敛汗固表;天花粉生津清热润燥;合麦冬养阴润肺,益胃生津;加玄参滋阴降火除烦;再加乌梅、五味子收敛生津;归芍补血和血润燥滑肠,敛阴止汗为佐药,甘草清热生津。和中缓急,调和诸药,并酸甘合用化阴和里为使药。表里兼治,阴生阳长,阴平阳秘,营卫调和,汗自止而体亦强.
  胡义保报道用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿睡眠多汗症56例。主要表现为睡后汗出,轻者头面部潮湿,重者头面部可见汗珠,并湿枕巾;颈部、前胸、后背均有明显出汗,持续2—3小时以后逐渐消失。全部病例作“OT”试验或PPD试验,排除活动性结核。小于3岁者,作血钙、磷、碱性磷酸酶测定均正常,且无佝偻病体征。辨证分气阳虚型与气阴虚型。常规治疗组15例全部服谷维素、维生素B、、B。各lOmg/次,谷氨酸0.5—1.Og/.次,1日3次口服。出汗较多者,睡前服少量阿托品,7天为l疗程。1个疗程后无效或疗效不显著者改用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。药物组成:桂枝4g,白芍9g,甘草3g,大枣5枚,龙骨、牡蛎各15g(先煎),每日l剂,7天为l疗程。气阳虚型加黄芪、白术、麻黄根,重用桂枝;气阴虚型加黄芪、太子参、五味子,桂枝减量。疗效评定标准:以睡时无汗为痊愈,入眠后出汗明显减少为好转,睡眠时出汗无明显减少为无效。结果常规治疗组好转2例,无效13例。桂枝加龙骨牡蛎汤组,痊愈38例,好转11例,无效5例。两组经统计学**有非常显著差异(P<0.01)oC33
 
  二、外治法研究
  刘慧瑾用五倍散敷脐治疗小儿汗症52例,其中自汗40例,盗汗2例,多汗1O例。取五倍子、五味子各15g,共研细末备用,每晚睡前取10%,加少许面粉,用温开水调拌,捏成圆形药饼,紧贴脐部神阙穴,外用胶布或膏药固定,翌日清晨去除,连敷3天为1疗程,结果运用本法l一2个疗程汗止,随访3个月以上未出汗者32例(占61.5%);于1—2个月内又出汗者12例(占23%);停用后又汗出,再用本法1—2个疗程,停敷后
短期内又出汗者5例(9,62%)。认为五倍子、五味子二药寒温相济,其性和平,无**过敏反应,贴于神阙穴,使药物渗透脐部角质层,从而调整阴阳,治愈疾病。
  庞庚扬等用牡蛎、朱砂、五倍子等药共为末,睡前将神阙穴洗净擦干,取药末用温开水调至不稀不稠,放于神阙穴,外贴胶布或风湿膏,次日换药1次,隔2日取下,结果敷药]次当夜汗止者25例,占7l。4%;当夜取效,2次汗止者9例,占25.7%;连贴2次不愈为无效1例,总有效率为97。l%。
  杨顺珍报道用止汗散外治小儿盗汗。根据症状分为三个证型,气阴两虚49例,阴虚内热58例,脾胃积热1例。治疗方法是将五倍子、龙骨、朱砂按2:1:]碾粉备用。睡前将患儿脐部擦净,再将药粉与陈醋调成泥团如蚕豆大小敷于脐中,然后用4cm×4cm胶布一块贴在放好药团的脐眼上,胶布中心对准脐眼,每次敷12小时,3次为1疗程,治疗结果痊愈60例(用药1疗程,症状消失无复发),显效35例(用药工疗程,症状消失,半年后复发,但症状减轻),总显效率为87。96%。方中五倍子收敛止汗;龙骨镇静安神,收敛固涩;朱砂清心安神除烦,有助汗液归经;陈醋性收敛,与上3味合用共奏安神收敛止汗之功。选择神阙穴为敷贴点,是因其为“五脏六腑之本,冲脉循行之地,六气归藏之根。”脐位于大腹中央,下无脂肪组织,脐下腹膜血管丰富,药物易于透过,便于吸收。
  赵东明等报道,用生黄柏、五倍子各等份,共研细末贮瓶中备用。治前先将患儿脐部洗净擦干,然后取上述药面适量(将脐窝填满为度),用温水调药作饼置于胶布正中,敷于脐内,保留24小时,治疗观察36例小儿麻痹症盗汗,结果敷脐1次控制者14例,2次控制者17例,3次以上控制者5例。全部病例都在敷脐24小时内起效。观察后体会到柏倍散敷脐部可籍奇经八脉和十二经脉、经别的循行通达周身,以迅速发挥坚阴敛汗之功。

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