残疾人家园论坛

 找回密码
 注册家园

QQ登录

只需一步,快速开始

查看: 48|回复: 0

消渴中医辩证论治

[复制链接]
发表于 2021-4-1 14:55:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

注册家园结交更多朋友

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册家园

x
  消渴是以多饮、多食,小便多,久则身体消瘦,或尿有甜味等为主要症状的一类病证。消渴,‘渴’是以患者多口渴而言。至于‘消’则有几种解析,举例如下。
一、指消化
如《素问·阴阳别论》:二阳结谓之消。王冰注:善消水谷,马莳注:胃中热盛……水谷即消。
二、指火烧、消灼
金.张从巳《儒门事亲·三消当从火断》。消者、烧也,如火烹烧,物之理也。明,李梃《医学入门·消渴》亦取此义。
三、指消耗,消削
明.张介宾《景岳全书·消渴》:消,消烁也,亦消耗也。凡阴阳气血日见消败者,皆谓之消。
以上一是症状上水谷食入易消而言,二、三是从病机上多‘火’、多‘虚’的特性而言,分别从不同角度去解析本病的病理特点。实际上《内经》的‘消’是一种病证,即‘消瘁’、‘消中’、‘内消’的简称。它的主要证候是多食数溲,谓之消中。(《后汉书·李通传》注)。多食,消、渴为本病临床上的“三多”之候。
消渴证通常分为上消、中消、下消。凡口渴多饮为上消,消谷善饥为中消,小便或多或浑浊为下消。但它们每多互相参见,实为同一病证的三种证型,常合并讨论,统称三消。古籍或称“消渴”,或称“三消”义同。

【历史沿革】
  一、病名溯始《内经》,方药滥觞《金匮》。
消渴之名,首见于《素问·奇病论》:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之滥也,名曰脾瘴,……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴……。认为它是由‘脾瘅’发展而来,对它的具体症状,**未曾明示,历代注家,也少诠译,但它说明消渴的病因为“数食甘美而多肥”。病机为内热中满,转为消渴。
除‘消渴’名称外,《内经》对此病多称为‘消瘅’,在许多篇章中从不同角度对消瘅(或简称‘消’)作了尚属翔实的记载。如:
1.对病因病机,病人素质、禁忌等方面。
病因:肥甘膏梁。《素问·通评虚实论》。消瘅扑击,肥贵人则膏梁之疾也。病理基础,脏真不足。《灵枢·五变》:五脏皆柔弱者,善病消瘅。
《灵枢·本脏》:“心脆则善病消瘅热中”、且言“肺脆……肝脆……”五脏脆。俱善病消瘅易伤。
《灵枢·本脏》:“肩背薄者肺脆”,“胁骨弱者肝脆”,“唇大而不坚者脾脆”,“耳薄不坚者肾脆”,“褐骷弱小以薄者心脆”,形象地描述了易患本病者消瘦赢弱的象征。
脉象:五脏之脉微小。《灵枢·邪气脏腑病形篇》心脉、肺脉、肝脉,脾脉、肾脉。微小为消瘅。
病机:胃火,《素问·阴阳别论》:二阳结谓之消。内热结滞,《灵枢·五变》:其心刚,刚则多怒,怒则气上逆……血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。
禁忌,《素问·腹中论》:热中消中,不可服膏梁、芳草、石药。
2.对消痹的不同病证,还有分型:
上焦内热 《素问·气厥论》:心移热于肺,则为膈消。
元阳衰败、金寒水冷 《素问·气厥论》:心移寒于肺,则为肺消,肺消者,饮一溲二死不治。
内热燔热中焦 《素问·脉要精微论》:瘅成为消中。
胃火 《灵枢·师传》:胃中热则消谷,令人悬心善饥。
胃热 《灵枢·经脉》:胃足阳明之脉……其有余于胃则消谷善饥,溺色黄”。
内热消烁,胃阴不足 《灵枢·五邪》:“邪在脾胃…”,阳气有余,阴气不足,则热中善饥。
类此不能—赘引,但综观《内经》所述消瘴证,是指因内热引起消削瘦弱的一类证候。所以,王冰在注解《素问·通评虚实论》时说:消谓内消,瘅谓伏热。点出《内经》所述消瘅病的性质。它是一种病由肥甘膏梁、或多思怒,情志失调……引起二阳热气壅滞,内热燔灼脏真,造成形体消瘦。本病好发于五脏脆弱、脏真不足之体,以及嗜食肥甘之人。症状可见消谷善饥而瘦、肌肤消烁、溺色黄等,其甚者饮一溲二,脉悬小坚,则属逆证。依据病机不同,可有膈消、肺消、消中等不同证型。治法有:治之以兰,除陈气也。(《素问·奇病论》),不可用膏梁、芳草、石药等。
此外,‘风消’(《素问·阴阳别论》)‘食亦’(《素问·气厥论》)亦与本证相似。以上是《内经》叙述消证的大概。
《金匮要略方论》有《消渴小便不利淋病脉证并治》专篇,始以‘消渴’作为病证名提出,加以讨论。其中述及‘消渴’:渴欲饮水。其人苦渴者,计十七条,方六首。其他肺痿、水气等篇亦有消渴,小便利数等文字,类皆言而不详。仲景对消渴这一病证尚未下一个准确的定义。文中消渴,或指病证,或指症状(渴而欲饮),所引伤寒厥阴病消渴,及五苓散、猪苓汤、栝蒌瞿麦丸等方治,都属于热病过程中的渴病,初与消证无涉,似此仍嫌掺混不清。
但值得注意的是:
1.不取《内经》“消瘴”证名,突破了《内经》重‘消’轻‘渴’之说。在消渴,小便频数方面予以重视,补充了《内经》消证的不足。如:男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。(《消渴小便不利淋病脉证并治》)——小便量多,肺痿之病……或从消渴,小便利数……。(《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》)——小便次数增多。
寸口脉浮起迟,浮则为虚,迟则为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭,跌阳脉浮而数,浮即为气,数则消谷而大坚,气盛则溲数,溲数则坚,坚数则搏,即为消渴。(《消渴小便利淋脉证并治》)——小便频数。
渴欲饮水不止者,文蛤散主之。(同上)——渴饮无度。
渴欲饮水,口舌干燥者,白虎加人参汤主之”。(同上)——渴饮口干舌燥。
2.病机方面。鉴于部分消渴患者小便量多,仲景认识到肾在病机中的地位,所立治法亦多从肾着手。这也在《内经》主内热中结,重在中上二焦的病机认识上有所颖脱。
3.治疗方面。所用白虎加人参汤(甘寒清养肺胃之气)、文蛤散(咸寒入肾,回津止渴而不伤阴),也常为后人所取。特别是肾气丸的条文及其应用,开后世消渴治肾之先河,功非浅鲜。且肾气丸本方在补肾养阴基础上,益以蒸动真阳,以上升津液而济中上之焦燎,对消渴后期重证中的肾中阴虚及阳者,亦有用途,是故历代引用不绝。
4.此外,《金匮》:“劳则荣气竭,虚则卫气不足”,劳伤元气的病机对后世也有启迪。
二、晋唐之后,对本病又标新解。
(一)《小品方》的分型与认识
晋.陈延之《小品方》指出内消之为病,食物皆消作小便而去,而渴不止,令人虚极短气。(《小品方辑校·疗消渴方》)。对本病的病机特点,又有新的认识。他又认为本病是因石热结于肾中,使人下焦虚热,以致引起小便数利。并将其分为消利、消渴、渴利三种,是为三消证候分类之雏型。
不渴、小便自利‘消利’(小便利)
消渴 渴、小便不利——“消渴”(渴)
随饮随溲——‘渴利’(渴而且利)
(二)《诸病源候论·消渴候》蔚然大观,考其议论,约有以下几点:
1.以‘消渴’为病证总名,下了准确的定义。夫消渴者,渴不止,小便多。
2.分型为三,其源溯《小品方》只是把消利改称‘内消’余同。
3.病因病机方面;由于二晋六朝以来,士族世家服石风靡,因炼石燥热,患消渴者倍蓰其数,成为一种重要的致病因素。因而在病机方面对肾虚内热之证,也曰趋重视。他认为:
消渴 服饵石药,久食甘美,下焦虚热,中焦内热。
消渴 渴利,服饵石药,房事过度,肾虚燥热。
内消 少服五石,肾虚小便利多,脏衰失养。
4.对本病传变方面。
《病源》:其病变多发痈疽,其久病变成发痈疽,或成水疾。……等等,这是对本病重要并发症新的认识。
(三)《千金》、《外台》饶有方治,并重服饵将养
唐代《千金》、《外台》对本病认识较前又有进步,对病因、治法、服饵、将护等各方面,多有阐发。特别《外台秘要》所摘录《古今录验方》记载的《祠部李郎中消渴方论》集中反映了当时对本病的认识。
1.病因方面 除在肥甘中热、服石肾燥、房室不节等因素外《备急千金要方·卷二十一·消渴》指出饮酒之害。凡积久饮酒,未有不成消渴……酒性酷热,物无以加,……积年长夜,酣兴不解,遂使三焦猛热,五脏干燥,木石犹且焦枯,在人何能不渴。”
2.病机方面。再次强调了,当知此病皆虚热之所致,内有热则喜渴等,肯定了本病的主要病机特点‘虚热’。
《外台秘要·卷十一》论证了本病小便甜,并指出是由“腰肾虚冷所致”。观其所引《近效祠部李郎中消渴方一首》说,消渴者原其发动此则肾虚所致,每发即小便至甜。又云:腰肾既虚冷则不能蒸于上,谷气尽下为小便,甘味不变……,消渴疾者下泄为小便,此皆小便不实于内则便赢瘦也,颇为精确。
《备急千金要方》还将服石消渴的症状与平人夏月喜渴,冬月小便多等生理情况,作了鉴别,说明对本病特异性已有了进一步的认识。
3.辨证方面 《外台秘要·卷十一》引《古今录验方》消渴有三:
消渴 渴而引水多,小便数,无脂似麸片甜者。
消渴 病消中,吃食多,不甚渴,小便少,似有油而数者。
消肾 渴饮水不能多,但腿肿、脚先瘦、阴痿软、数小便。
这种辨证中,有关定名,典型症状,分类记述等,巳较《小品方》,《病源》为切。似巳差近后世三消分治之说,故常为金元之世所绍述。
4.治疗方面:《备急千金要方·卷二十一·消渴》:“内有热则渴,除热则止渴。兼虚者,须赊热补虚则差矣,确定了本病的治法宗旨。考《千金》、《外台》所记述各家验方不下数十首总皆清肺胃热、养肺生津,间出补肾益气之法,从而奠定了本病的治疗总方向。
此时医家已认识到须持久服以绝根株,《外台秘要·卷十一》引《近效祠部李郎中治消渴方》谓在服肾气丸后,可用黄连、苦参,干地黄、知母、牡蛎、麦冬,栝蒌、牛乳为丸,并谓:差后须服此丸一载以上,即永绝根源。此见谓非历验之谈,孰能置信。
5.特重将护、禁忌。《千金》认为患本病者,慎忌愈于医药。他说:“治之愈否,属在病者。若能如方节慎,旬月可疗,不自爱惜,死不旋踵……,其所慎有三,一饮酒,二房室、三卤食及麫,能慎此者,虽不服药而自可无他。不知此者,纵有金丹,亦不可救,深思慎之”。《外台秘要》引《古今录验方》亦谓‘特忌房劳’。并在卷末特设将息禁忌论一首,举坐卧动息,饮食宜忌,无不郑重胪列,以示规矩,其中多有裨实用之言,且多有广泛实用意义。如“长服栝蒌汁以除热,牛乳杏酪善于补,此法最有益(见《干金》)、“羊肉甚补虚”、“大豆甚下气益人”。(见《外台》等,比比皆是。
6.对变生痈疽,亦有方治,并告诫消渴病百日以上者,不得灸刺……值得一提的是,《近效祠部李郎中消渴方一首》所称腰肾虚冷则清津不能升腾而肺燥,谷气下流而尿甜,在内热干燥病机说中,更进一步认识到本病的病情特点。其说上承《金匮》,下启宋元。为后世许叔微、赵献可、张介宾等所绍述,发展成为后世治疗消渴的一门宗法。
三、宋代推演病机,渐定三消分型施治之局宋代诸子各据临床,与经义互相印证,进一步深化了对本病的认识,兹略分举如次。
(一)证候名称上
始出‘三消’之名,《太平圣惠方》有《三消论》,陈言《三因极一病证方论》亦有《三消脉证》等名目。如《太平圣惠方·三消论》,夫三消者,一名消渴,二名消中,三名消肾。其分型虽雷同于《病源》、 《外台》,而总病证名上取三消,以避免与分证中的‘消渴’相重复,是亦不无好处。
从此医籍或称‘三消’或称‘消渴’名异义同。
(二)病机方面
1.在三消诸证的脏腑病位方面,也开始明确地用上、中、下三焦分型以为辨证论治的指归。
宋.黎民寿《简易方·消渴》:渴疾有三,曰消渴、曰消中、曰消肾,分上、中、下三焦而言之……若热气上腾,心虚受之,火气散漫而不收敛……名曰消渴,属于上焦,病在标也,若热蓄于中,脾虚受之,伏阳蒸内……名曰消中,又曰脾消,属于中焦,病在水谷之海也,若热伏于下焦,肾虚受之……名日消肾,又曰急消,属于下焦,病在本也。前此的《三因极一病证方论·三消脉证》,亦有消渴属心,消中属脾,消肾属肾之说,也分析胪列了它们的不同病机和鉴别要证。其大意是。
消渴—心火散漫—口渴引饮。
消中—瘅成(内热)—多食数溲,不生肌肉。
消肾—肾衰石气孤立—唇口干焦,**自溢,不饮而利。
这种分型归类,经金元诸家的充实发扬而历用不衰,其好处是在于对本病不同证犁进行了脏腑定位,因而给临床辨证用药,**了不少方便。
2.在总病机认识上,北宋时代大率仍秉隋唐之说,突出肾虚内热。如《圣济总录·久渴》:“消渴之病,本子肾气不足,下焦虚热”。是书《消渴总论》也指出由于肥美,脓石、醉酒、房室诸因合致……热气熏蒸,虚阳暴悍,肾水枯涸,无以上润心心肺,是其唯一本源,是皆有其实际的临床意义。
(三)治法上分经施治
三消分型在北宋末年,巳趋成熟,故金元四家大部都引用分治之法,由于此种治则具有代表性,且赋有辨证科学,故能历久不衰。
(四)在对变证的认识方面
《圣济总录》对消渴病引起的伴发证,如烦躁,口干舌燥、腹胀、虚乏、小便白浊,以及消渴后成水,成痈疽等传变证,都—分条予以阐发,设治。特别《圣济总录·消渴后成水》指出:“脾,土也,土弱则不能制水……脾土受湿而不能有所制,则泛溢妄行于皮肤肌之间,聚为浮肿胀满而成水也。对于消渴后期的脾虚肿胀病机作了补充,是亦对消渴病认识的深化,也对于后来易水学派诸人倡用补脾益气来治。消渴不能食者未传为胀满。作了先容。
四、金元四大家的贡献
本证历唐宋时期的推演,到了金元,四家流派,各禀所学,对本病探讨,尅进一层。刘完素《三消论》之作,为本病的主要特性‘燥热’下了定论。他受《圣济总录·消渴胃热渴》“……热则土气干燥,津液不通……”的启发,发挥了消渴从燥热之论。他认为。“消渴之病者,本湿寒之阴气极衰,燥热之阳气太甚,燥热太甚而三焦肠胃之腠理拂郁,结滞、致密、壅塞,而水液不能浸润于外,营养百骸,故肠胃之外燥热太甚,虽复多饮于中,终不能浸润于外,故渴不止,小便多出者,以其多饮不能渗泄于肠胃之外而溲数也。
基于上述认识,河间认为治消渴要“补肾水阴寒之虚(补肾阴)而泻心火阳热之实(清上焦火),除肠胃燥热之甚(泻胃火),济身中津液之衰(润燥),使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣。在这里,他为我们总结出了补肾阴,泻心(上焦)火,润肠胃燥,资生津液等**,使三消之因、机,证、治,大白于世。子和、丹溪之学,源于河间,子和私淑完素之学,《儒门事亲》全文转载《三消论》之外,其《卷三·三消之说当从火断》一章,在河间燥热病机上更进一步,明确本病当从‘火’断。认为五行之中,唯火能焚物,六气之中,唯火能消物。入火之物,无物不消。三消之候,非一火使然。”火在上者善渴,火在中者消谷善饥,火在上中者善渴多饮而数溲,火在中下者不渴而溲白液,火偏上中下者饮多而溲数。都从火论。丹溪得河间“补肾水阴寒之虚”的一面,其论消渴突出了‘虚’字。他绍述《仁斋直指方论》,“真水不竭,安有所谓渴哉”之论,《丹溪心法·消渴》附方中所引的率皆润肺、滋阴生津之剂,间出补脾之方。
丹溪还在《丹溪心法》中正式提出上消,中消,下消之名。其门士戴元礼《证治要诀·消渴》在《心法》、基础上,补出了气虚型的治法,他说:“三消得之气之实,血之虚也,久久不治,气极虚则无能为力矣,一僧专用黄芪饮……(按,黄芪饮出《和剂局方》即黄芪六一汤)对心、肾二消,消心之病,用心过度、心火上炎……,**水火不交、肾水下泄、心火自焚,均用此方加减。
至于三消分治之方,上消(鬲消,高消)用清法(白虎加人参汤),中消用下(调胃承气汤),下消用补肾(六味地黄丸)。这在《兰室秘藏·消渴门》和《丹溪心法。消渴.附录》已成定局,对后世颇有影响。
东垣的另一特点,在绍述了洁古的。能食而渴,白虎加人参汤,不能食者,钱氏白术散倍葛根治之。,令补脾治消的。空谷足音。(见清,喻嘉言《医门法律》之誉辞)得以传世,功非浅解。
此外,河间、子和、东垣都认为对治中上之消,病近,只能用小剂量频服,不能制之太急,速则过病所,反成‘中满’之误。(上热未除、中寒复起。),这在临床上也有很重要的意义。
河间学派在主燥、主热的思想指导下,都对用肾气丸治消渴提出异议。河间《三消论》多次批评主张“腰肾虚冷。而用燥热之谬,所谓凡见消渴,便用热药,误人多矣。岂可以燥热**助其强阳而伐衰阴乎?张子和更直接地说:“以八味丸治渴,水未能生而火反助也”,“肾本恶燥,又益火可乎”?。这种说法自有见地但也未免矫枉过正,是。但举渴之一端,为燥热亡液之验”,也有不尽全面之处。
五.明代以后,续有发展,渐趋全面
经过金元时期争鸣,本病在燥,火,肾阴虚等主要病机认识方面,渐臻成熟。特点是:
(一)上消转重治肺
燥、火,都是对肺的气化产生不利,而肺被火刑,熏蒸日久,气血凝滞。(明.李梃《医学入门·消渴》),“肺脏气烁,气无所持”(明.楼英《医学纲目·消渴》),等等,不一而足。
(二)对肾的病机地位更为重视
赵养葵《医贯·消渴论》认为,“治消之法,无分上中下,先治肾为急。清.陈士铎《石室秘录·消渴》:“消渴之证,虽分上中下,而肾虚以致渴则无不同也。故治消渴之法,以治肾为主,不必问其上中下三消也。
(三)进一步阐发命门火微不克蒸腾的病机
在明代,由于命门学说的兴盛,对消渴,许多学者也都注意到肾阳不能蒸腾水气引起上燥渴,下多溲的一方面。 比较突出的是赵养葵、张介宾等,赵献可《医贯·消渴论》:“命门火衰,不能蒸腐水谷,水谷之气,不能熏蒸上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故渴……壮其少火,灶底加薪,枯笼蒸溽,槁禾得雨,生意维新……。这种见解,远师《金匮》,《近效》,近袭《本事》、《圣惠》等观点,并有所发挥。张景岳则根据前人见解,在全面论证火、热、阴虚等。阳消。外, 更正式提出‘阴消’之说。《景岳全书·消渴》:消证有阴阳,不可不察。认为凡见阴阳气血曰见衰败者,皆谓之消,不可尽以火证为言。这种‘消’的广义,未免失之于泛,但他所引证《素问·气厥论》:心移寒于肺,为肺消,饮一溲二。《灵枢·邪气脏腑病形》:“五脏之脉细小者,皆为消瘴。等经义,证实阴消之证是客观存在,古有明训的,这是对命门火衰、水失蒸腾的消渴重证的再一次总结。因而他对治肾中水火失调、阴虚阳虚,有火无火,分立治法,确较前人为全面。
(四)对补脾益气以复阴生津的重视
清.喻昌《医门法律·消渴续论》深入研究《金匮》条文,认为劳伤荣卫,胸中元气不足也是本病一种病因病机。这对补气治消的方法**了理论根据。
治消渴以益气补脾,其法滥觞于张洁古之用白术散,发扬于《证治要诀》之用黄芪汤,而其病机理论至此乃较充实。清.李用粹《证治汇补.消渴·治宜滋补》条,把补脾作为收功之主法,他说:五脏之精华,悉运乎脾,睥旺则心肾相交,脾健而津液自化,故参苓白术散为收功之神药也,其义亦本此。
近代名医张锡纯《医学衷中参西录·消渴方》玉液汤下注中谓;“消渴之证多由元气不升,此方乃升元气以止渴也”,用黄芪、淮山药,葛根为主。可见益气升津以止消渴之法,诚与温肾蒸腾以济上燥有异曲同工之妙。
北京名医施今墨也有相似的见解,他说:除滋阴清热外,健脾补气实为关键的一环。把补脾助化,气复阴回提到了与滋阴降火同等的地位。
此外,这时对古法治‘中消’多用承气攻下,也提出不同见解,张景岳认为中消既无停积,则止宜清火,岂堪攻击……。(见《景岳全书·消渴》),《医门法律·消渴续论》极言浪下之误,痹成为消中,胃中极热……不知积渐之热,素蕴之火,无取急下,下之亦不去。徒伤肠胃,转增其困耳。认为消渴证,其真气为热火所耗,不但中消之火,三消之火,均非攻下所能济,要须分门为治,徒伤肠胃,无益反损。张锡纯氏也表示对攻下要持重,不可浪用。
(五)辨非消之渴(鉴别诊断)
随着对本病认识的深化,医家们逐渐把一些与消证无关的口渴区别开来。清代中叶的何梦瑶,在《医碥·消渴》中对寻常消渴证,列有饮食劳倦,气虚大热致津液不足而渴,病差后渴,久病阴虚渴,产妇血虚渴,酒渴,多食果子致渴,停饮致渴等从广义消渴中分别出来,较为全面。
总之,中医对消渴病的认识,经历了漫长的过程,肇始于《内经》,立本于汉唐,敷扬于宋元,到了明清就已经接近今天的面貌。
  从消渴病的临床证候、病机传变特点来看,它与西医学的糖尿病有相似之处,尿崩证因具有多饮多尿等,故也可参照本篇讨论。
应该注意,中医消渴因症立名,历代书中,尤其是金元之前,或作为一个临床症状来叙述。现代认为,凡不具备‘三多’症,饮水能止的渴证,都不能称为消渴。

【病因病机】
一、病因
消渴证的病因,种种不一,归纳起来多为以下几种:
(一)恣啖肥甘酒醴
膏粱之人,多啖肥甘,卤味太过,厚味酿热,热气内积,消谷耗津,产生消渴,此即《素问·奇病论》:肥甘令人内热、甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴之证。此外嗜食肥甘,或多饮酒,酒热内蓄,积年长夜,酣兴不解,终则不免于五脏干燥,三焦猛热,产生消渴。《丹溪心法·消渴》也说“酒面无节,酷嗜炙熔……于是炎火上熏,脏腑生热,燥热炽盛,津液干焦,渴饮水浆而不自禁。这些都说明了肥甘酒醴之危害。
(二)五志过极
五志过极,如劳心竭虑,营谋强思,用心太过等。耗乱精神,过违其度的结果,皆致心火内燔、郁热伤津,产生消渴,所以叶天士《临证指南医案·三消》有云;“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病”。
(三)房室不节
《外台秘要·消渴消中》:“房室过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴”。说明房室不节与本病的发生亦甚有关系。
(四)热病火燥
火燥之渴,指天时岁令多火热,或热病燥热所致。刘完素《三消论》说,或因大病阴气损而血液衰虚,阳气悍而燥热郁热所成也。
二、病机
消渴的病机,河间主燥,子和主火,丹溪主肾虚,赵养葵、张景岳又提出肾阳命门不足之论,其中虚实互见,三焦兼病,颇为复杂,兹列于下,予以阐明。
(一)脏腑病机
消渴病贯上中下,其脏腑病位,上焦在肺,中焦在胃,下焦在肾,分述如次:
1.上焦 火刑肺燥
《素问》王冰注即认为本病饮一溲二的直接病机是“肺脏消烁,气失所持”。明.李梃《医学入门·消渴》认为三消……总皆肺被火刑,熏蒸日久,气血凝滞所致。明.楼英《医学纲目·消渴》亦云,……盖肺藏气,肺无病则气能管摄**。而津液之精微者,**筋骨血脉,余者为溲。肺病则津液无气管摄,而精微者亦随溲下,故饮一溲二,而溲如膏油也。筋骨血脉,无津液以养之,故其病渐成形瘦焦干也。金.刘完素《素问玄机气宜保命集·消渴》云:上消者,上焦受病,又谓之鬲消病也。……燥在上焦也。
河间所说的‘燥’,有二种意义:一是指燥热,指火是病因,二是指火热消烁所引起的水津气液不能输布的病理现象。水精输布主责在肺。火乘肺烁,通布失司,则水津不布而燥。可见,消渴病中,上焦肺的主要病变是肺气虚燥,不能输希水精之气,以致三焦结滞,腠理闭塞,肌肉失养(消、渴),水气不入,直趋而下(多尿而甘)。而肺火之来,或因胃diP_,甘酒炙、胃热上乘),或因心(五志过极、心火灼肺),或因肾(水不制火.火浮乘肺)。
2.中焦 胃受火烁,虚热内亢。
中消病在脾胃,有虚实之分。
(1)胃火(实)
久食肥甘厚味,壅郁化火,邪火杀谷,而为消谷善饥。但所入饮食皆消作小便,不为肌体所用,故虽善食却消瘦。
明.戴元礼《证治要诀·大小府门·三消》指出:“中消消脾,脾气热燥,皆消作小便”。清.汪昂《素问灵枢类纂约注·病机第三》……胃与大肠热结则消谷善肌,所谓‘瘅成为消中”。清.喻昌《医门法律·消渴续论》谓“胃中坚燥”而不能消受水之浸润,转乘火热之势,直奔下注而出,溲去而内愈燥。这种病机实际上是脾胃不能尽转输游溢之责,化而木输,致津液下渗,水精之气不上输肺以沛泽肌肤。其证候与胃火证之渴饮有区别,也不同于“胃家实”证。
中焦消渴,胃火既可上炎刑金,使肺津更燥,上消愈盛,又可下传于肾,使肾津愈亏,而为下消,尚可壅遏肌肤,而为痈疽。可见,胃火在消渴证中,可以遍传三焦。故景岳说。。火在上中二消者,亦无非胃火上炎使然。
(2)虚火
①胃火久燔,灼伤其阴,阴虚则火旺,消渴愈重。
中消证中,初起属胃火者固为常见,但胃热蕴郁,久则自燔伤阴,阴津既伤,气亦随耗,遂不能上充心肺,终于变成肺气虚衰、脾胃空惫之势。此时或尚因虚而求食,或不能食而变为中满肿胀,导致病情加深。戴元礼说,三消得之气之实(火)、血之虚(阴虚)也。(《证治要诀·大小府门·三消》)。
②劳伤荣卫,若过于劳倦,荣卫之气大伤,不能与小谷之气并行周身,谷气内郁,久则化热化火而致消渴。
以上两种情况,一种是消渴之病,壮火食气,久则气耗变,为虚证,另一种是因劳倦伤气,产生内热(虚热)。因为病机都属气虚,皆非清火泄热之所宜,而应该用益气补脾方法。
至于病久脾气受伤,食少便溏,腹胀,则更应益气养脾以摄固。
3.下焦 肾元虚耗,水火失调。
肾在五脏中至关重要,在本病中,肾虚病机尤为突出。《金匮》治消渴主用八味丸,《外台秘要》引近效李郎中之论,亦云:“三消者,本起肾虚……”。宋.杨士瀛《仁斋直指方·消渴》云;“肾水不竭,安有所谓渴哉”,都指出了肾在本病中的地位。肾为水火之脏,肾中阴阳失调,水亏火散,均与消渴病的发生发展有很大的关系。关于这一点,因其病机都与肾中水火阴阳失调有关。
此外,肾虚的重要性,还不仅仅在于本脏自病,特别是与其他诸脏关系密切,可互相传变,转属。如中上二消病重伤肾,或肾水不济肺胃,都可能成为上中下三消合病。少数病人命门之火式微,肺胃虚冷亦间有所见。
(二)水火阴阳
1.阴虚火旺
人身之病,不离阴阳,消渴何独不然!肾为水火之脏,尤为人体阴阳之根,故三消之证与肾关系密切。通常认为消证从火,尤其是金元之际,河间主燥热拂郁结滞,子和,三消悉从火断。对本病属热者阐发甚详。但丹溪私淑河间火论之余,又引《济生方》、《仁斋直指方》认为肾水不足才是主要病机所在。《医学入门》更溯子和之说,把‘消’解为‘烧’也,如火烹烧,于是火旺之说,风靡一时。
考水亏火热之消,在唐《千金》,宋《济生方》等皆已指出,凡年壮纵欲、饮酒无度、或喜脯灸醠醢,或服丹石以济其私者,久则多致肾水枯竭,心火燔炽,三焦猛热,五内干燥,而生消渴。宋.杨士瀛《仁斋直指方·消渴》更详细指出。“天一生水,肾实主之……素问以水之本在肾,末在肺者此也,真水不竭,安有所谓渴哉。明.孙文胤《丹台玉案·消渴》云;“真水不竭,自足以滋养乎脾而上交于心,何至有干枯消渴之病乎?唯肾水一虚,则无以制佘火,火旺不能扑灭,煎熬脏腑,火因水竭而益烈,水因火烈而益干,阳盛阴衰,构成此症,而三消之患始剧矣,其根源非本于肾耶!。可见肾水衰竭之结果,上不能济制心火之烁肺,成为上消,中不能润泽脾胃干膜,成为中消,下则肾火自亢,灼烁阴液,成为下消。
2.火微阴伤
久消久渴、素体肾气亏:肾中阴亏,命门之火式微
水气不升—肺燥而干—口渴—上消。
不能蒸动胃中谷气尽下—尿甘。
脾肾气虚不运—末传肿胀—中消下消。
消证从火,多阴虚火旺。其实亦不尽然。盖本证初起固多因‘火’,火就燥而伤阴,多见阴虚燥热之象,但消之为义,固非一‘火’,旺烧所能尽赅。景岳认为:“凡阴阳血气之属日见消败者,皆谓之消,故不可尽以火证为言”。消证有阴阳,不可不察。,从而提出‘阴消’之证。
考《内经》,《素问·气厥论》:“心移寒于肺,为肺消,饮一溲二”,乃言为寒。又考历代治消渴主方,首溯《金匮》八味丸。《外台》引近效方李郎中方论中指出本病是由腰肾虚冷,不能蒸上,而致谷气下泄,并从这一方面对本病尿甜、口干,作了解析。这种说法,在宋.陈昭遇、王怀隐等所集《太平圣惠方》,许叔微《普济本事方》皆有叙述。许叔微说:“若肾气强盛则上蒸化为精气……若肾气虚冷,则无力蒸化,谷气尽下为小便,、故味甘而不变,其气清冷,则肌肤枯槁也”。肺为五脏之华盖,暖气上蒸则肺润,若下元虚冷,则阳气不能上升,故肺干而渴。,常须温补肾气,饮食则火力则润上,可免干渴之患。
这类虚冷之说,言似在理,顾非病理之常, 故金元之际, 河间诸子群起而攻之,《素问玄机气宜保命集·消渴》:“俗未知(燥热),妄为下焦虚冷,误人多矣”,《三消论》也指出,渴证种种不同,“其归燥热一也,凡见消渴,便用燥热,误人多矣。《儒门事亲·三消悉从火断》更谓:以八味凡治消渴,水未能生而火反动也”,都对滥用温热提出批评。
实际上《内经》,阴在内,阳之守也,**不守久则阳气随虚,也有可能出现阴虚及阳,或纵欲肾虚之辈,亦可见有此候,似不可一概斥为异端,是故当命门学说昌盛之季,养葵,介宾、嘉言等又皆席此绪论,畅予阐杨,于是釜薪氤氲之说,又随运而兴。赵养葵《医贯·消渴论》,论消证专主龙雷之火上炎,治法无分上下,先治肾为急,主用六味、八味,谓白虎承气皆非所宜。他说:“总是命门火不归元,游于肺则为上消,游于胃则为中消,以八味肾气丸引火归元使火在釜底,水火既济,气上熏蒸,肺受湿则渴疾愈矣。《景岳全书·三消》又有阳不化气,则水精不布,水不得火则有降无升,所以直入膀胱而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不足,水亏于下之消证也。又说,阴虚之消,治宜壮水,固有言之者矣。阳虚之消,谓宜补火,则人必不信,不知釜底加薪,氤氲彻顶.槁禾得雨,生意归巅……若不求其斫丧之因,而再伐生气,则消者愈消,无从复矣。可见,火微阴伤之证,在临床上是存在的。
总之,肾中水火阴阳失调,有二个方面;1.水亏不济,火热内亢(阳消),2.火弱失蒸,水精不守(阴消)。二者都是水火阴阳不相既济的病理现象,只是水亏火旺者显而易见,初病即有,火不蒸水,初不多见,或因阴虚发展而来,多属重候而已。
(三)标本虚实
1.阴虚为本,燥热为标。
河间《三消论》消渴。本湿寒之阴气极衰,燥热之阳气太甚。《备急千金要方》也说:“此病皆由内虚所致”,《临证指南医案·消渴·邹按》。“三消一证,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。都扼要地点明了本证病机中的标本虚实概况。湿者水也,热者火也,缘寒水之阴气虚衰以致阴乏濡淖,而为燥涩结滞,水不济火,导致炎晖燃燎。此中是以‘虚’为病之本,燥火为证之标。从临床观察,消渴患者中虽有部分人见有消谷、渴饮等类皆燥热之候,但细察其体,固无不兼虚象。特以年有壮衰,病有新久,而具微甚之别耳。纯实之证,殆属罕见。《医贯》治法端主六味、八味,并谓白虎、承气皆非所治,其说虽不免拘执,但对于本病的虚实标本之辨,亦不乏借鉴之义。
2.正虚之中,以肾虚为本。
三消的虚证,每见于肺、脾胃与肾脏的虚损,其中尤以肾虚最为常见,也最重要。盖肾为水脏,主津液气化,主存精,主五液,为诸脏之援。消证渴饮无度,水精下泄,久则必然**枯竭。肾虚液涸,则五内干枯,消瘦憔悴。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册家园

本版积分规则

小黑屋|手机版|Archiver|残疾人家园 ( 浙ICP备14028482号-5 )

GMT+8, 2021-4-19 13:47

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表